La gestion du dossier médical par le professionnel de santé 

La gestion d’un dossier médical est un aspect crucial de la pratique d’un médecin car elle permet de conserver un enregistrement complet et précis de la santé d’un patient.  

En qualité de professionnel de santé, il est de sa responsabilité de créer et de maintenir un dossier médical pour chaque patient traité afin de l’accompagner au mieux dans ses démarches de soins.  

A cet égard, il se doit de veiller à plusieurs aspects.  

I – Collecte d’information  

Dans le cadre d’une consultation médicale, le professionnel de santé a besoin de données relatives à l’identité de son patient (nom, prénom, date de naissance, etc) mais également des informations relatives à son état de santé.  

A cet égard, le dossier médical doit contenir toutes les informations relatives à la santé du patient, y compris les antécédents médicaux, les résultats d’examens, les diagnostics, les traitements et les médicaments prescrits. Le médecin doit s’assurer que toutes les informations sont complètes, précises et à jour pour établir des diagnostics conformes à l’état de santé du patient.  

Toutefois, selon le règlement général sur la protection des données, ces dernières informations constituent des données dîtes « sensibles » qui ne peuvent faire l’objet d’une collecte sans le consentement exprès du patient.  

II – Protection des informations 

Le médecin doit, en conséquence, veiller au traitement et à la sécurisation des données contenues dans le dossier médical de chaque patient notamment lorsqu’il a recours à des solutions numériques.  

De plus en plus fréquemment, le médecin utilise un logiciel métier pour le guider dans ses consultations. Dans le cadre de son contrat informatique, le médecin doit alors veiller à avoir recours à un éditeur ou un prestataire certifié HDS – certificat ayant pour vocation de renforcer la protection des données de santé à caractère personnel – sous peine de constitution d’un délit pénal (CA Nîmes, 15 décembre 2022). 

En outre, il lui revient également de veiller à limiter l’accès au dossier médical aux seules personnes autorisées. 

Ces obligations sont essentielles dans la pratique médicale comme en témoignent deux condamnations le 07 décembre 2020, par la CNIL de médecins libéraux à 3 000 euros et 6 000 euros d’amende pour avoir insuffisamment protégé les données personnelles de leurs patients.  

III – Accessibilité des informations  

Dans le cadre du RGPD, le patient doit pouvoir accéder à ses données à tout moment voire les modifier, les supprimer, etc.  

Si l’accessibilité du dossier médical est un droit pour le patient, il convient tout en garantissant sa sécurité, permettre sa transmission aux autres membres de l’équipe médicale impliqués dans le traitement du patient.  

Cela peut se faire par une copie papier ou un accès à distance aux dossiers électroniques. Le consentement exprès du patient est nécessaire avant toute transmission.  

Autre solution mise en place par l’Assurance maladie : le dossier médical partagé, outil numérique de santé qui permet aux patients de stocker et de partager les informations médicales avec des professionnels de santé autorisés.  

Ce système de stockage de données de santé est particulièrement recommandé pour les personnes atteintes d’une maladie chronique car il contient l’ensemble des informations à jour sur les antécédents médicaux, les résultats de tests et d’examens, les prescriptions médicales, les allergies, les traitements en cours et les comptes-rendus d’hospitalisation.  

Dans ce cadre, la Caisse primaire d’assurance maladie est en charge du traitement des données personnelles. Toute rectification, consultation, suppression et autres de celles-ci peuvent se faire directement en ligne ou via la caisse départementale de rattachement.  

A noter que le patient a un contrôle total sur son dossier via son espace numérique de santé et peut décider qui peut y accéder et quelles informations peuvent être partagées. Les professionnels de santé qui consultent celui-ci doivent obtenir l’autorisation du patient à chaque consultation. Toutefois, ledit consentement est présumé donné lorsque le professionnel est membre de l’équipe de soins du patient (article R. 1111-46 du Code de la santé publique).    

Accessible à tout moment pour le patient, l’outil en ligne sécurisé permet au médecin de remplir ses missions tant en laisser la main quant à sa gestion au patient.  

Cependant le dossier médical partagé est centré sur le patient et non l’activité du professionnel de santé. Ainsi, il n’intègre pas la prise de rendez-vous, la rédaction des ordonnances, certificats médicaux, etc et la comptabilité, qui sont des éléments essentiels pour la gestion quotidienne du cabinet médical. 

Si vous avez des questions sur votre activité, contactez-nous ! 

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